永利皇宫开户送体验金陈羽凡锁骨骨折 锁骨骨折的中西医结合疗法
作者:来源:时间:2018-09-26

  陈羽凡(资料图) 日前,白百何在工作中意外受伤,导致左腿轻微骨折,短时间内出行需借助轮椅和拐杖。4日又有媒体报道称,歌手陈羽凡在工作中也不幸摔伤,致锁骨骨折,目前正在手术中。 今天凌晨,陈羽凡的经纪

  日前,白百何在工作中意外受伤,导致左腿轻微骨折,短时间内出行需借助轮椅和拐杖。4日又有媒体报道称,歌手陈羽凡在工作中也不幸摔伤,致锁骨骨折,目前正在手术中。

  今天凌晨,陈羽凡的经纪人发朋友圈表示手术非常成功,感谢大家对羽凡的关心。羽凡则表示:“跌倒了,爬起来就好;摔断了,接上了就好。谢谢大家关心,让大家担心了。”

  锁骨骨折是临床常见创伤性骨折,占全身骨折的2.6-6%,占肩部骨折的44-66%,男性患者发病率约为女性患者的两倍。锁骨骨折较常见于年轻人,受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤;老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。

  锁骨外侧1/3上下扁平,横断面为椭圆形,其前上缘有斜方肌,前下面有三角肌和喙肱韧带附着,骨折后受肌肉的牵拉,远侧端向前下移位,近侧端向后上移位。 内1/3较粗,为三棱形,其上面有胸锁乳突肌,前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着,此处骨折少,骨折后多无明显移位。中1/3处较细,无韧带、肌肉附着,在中外1/3交接部位,仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折,此处完全骨折多有典型移位。

  中医认为锁骨骨折多因击打,或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地,锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴正骨心法要旨锁子骨》说:“锁子骨,经名拄骨,横卧于肩前缺盆之外,其两端外接肩解。”又说:“击打损伤,或骑马乘车,因取物偏坠于地,断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折,但间接暴力较多。如跌倒时,手掌、肘部或肩部着地,传导暴力冲击锁骨发生骨折,多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨,发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时,锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。

  锁骨呈“S”形,胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连,横架于胸廓前上方,保护臂丛神经及锁骨下血管,支撑肩胛骨,保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平,锁骨骨折多发生于中1/3处。

  锁骨骨折常见的受伤机制有:摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87%)、直接暴力打击(占7%)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6%)。

  锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连,肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连,胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着,锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时,近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位,而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。

  有明确外伤史,以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。

  锁骨骨折部位肿胀、瘀血,外观可有凹陷畸形,可触及骨擦感,锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史:检查时,头倾向患侧,下颏部转向健侧,从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容,提示可能有骨折。

  琴键征阳性:如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位,锁骨远端上移,按压锁骨远端时可产生的弹性活动感。

  移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经,另外,由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。

  (2)肩锁关节脱位锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤,往往会出现肩锁关节脱位,造成肩部不稳定;锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。

  (3)合并其它脏器损伤高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。

  (一)X线.常规双肩关节正位片X线检查:可明确诊断,双侧对比能确定是否存在骨折或脱位,并确定骨折及脱位的类型及移位情况。

  2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤,建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片:投照方法为球管射线前后位,通过对比,可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大;有半脱位和全脱位之分(锁骨外侧端与肩端完全分离)。

  3.合并有肩锁关节损伤时,加拍肩关节腋位X线片:有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。

  图1.Zanca位片AC肩锁关节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下,投射角度与肩锁关节呈10-15o夹角,有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。

  对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的,可行CT检查以明确诊断;另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折,锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型,指导制定进一步的治疗方案。

  MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况,以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变(关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变)的程度。

  1.症状:有明确外伤史,以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。

  2. 体征:锁骨骨折部位肿胀、瘀血,外观可有凹陷畸形,有异常活动,可触及骨擦感,锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史:检查时,头倾向患侧,下颏部转向健侧,从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容,提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛。诊断骨折的同时,应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉,以排除锁骨下神经、血管的损伤。

  3.检查:X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况,对疑有喙锁韧带损伤者,可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定,必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。

  根据受伤机理和骨折特点,可将锁骨骨折分为中1/3骨折,外1/3骨折,内1/3骨折。

  1. 中1/3骨折为锁骨骨折中最多见的一种,多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形,老人多为粉碎性。骨折移位较大,内侧端向后上方移位,外侧端向前下方移位,并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折,向前上方呈角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位,常使粉碎的骨折片旋转、倒立,桥架于两骨折端之间,复位不当,极易刺破胸膜、血管及神经,造成复合伤,给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。

  2.外1/3骨折多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形,粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间,骨折外侧端受肩臂的重力作用,则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧,骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉,可向上移位,而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束,则多无明显改变。若为粉碎性骨折,骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12-15%。此型骨折分3型,对治疗有一定的指导作用,Allman分类法:I型为微小移位骨折,此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间,韧带完整;Ⅱ型为移位骨折,由于喙锁韧带受损,近端锁骨向上移位,远端锁骨无明显移位;Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折,此类骨折少见、通常无明显移位,但很可能与肩锁关节关节炎有关。

  3.内1/3骨折临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同,但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响,澳门永利总站登录网址常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲,两断端不对称。

  Craig 将锁骨骨折分为三型:CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折:根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同,分为五个亚型,Ⅰ型:发生于喙锁韧带外侧,因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置,此型多无移位;Ⅱ型:发生于喙锁韧带内侧,近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位,而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移;Ⅲ型:外侧端包括肩锁关节面的骨折,该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎;Ⅳ型:儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位;Ⅴ型:粉碎骨折,喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型为锁骨近端骨折。

  肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位,双侧肩锁关节对比,应力位X线片,必要时肩部CT检查。

  无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊,易误诊为肩部软组织挫伤,如果肩部外伤,上举困难,锁骨部有明显压痛时,应注意行X线片检查排除。

  两者均可有肩部外伤,肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史,压痛点在冈上肌及周围,疼痛弧试验(+)。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。

  胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别,除常规X线片检查外,还须行CT检查。

  幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。有移位骨折虽可设法使其复位,但维持复位困难,最终可能会残留一定的畸形。儿童由于骨塑形能力强,一定的畸形在发育中可自行矫正。小于14岁患儿一般是保守治疗,不宜随意采用手术治疗。

  锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。明.朱橚《普济方折伤门》说:“缺盆骨损折法,令病人正坐,提起患人肐膊, 用手揣捏骨平正,用乳香消毒散敷贴,以软绢掩如拳大,兜于腋下,上用一薄板子,长寸阔过半,软纸包裹按定。止用鹰爪长带子栓缚定,病痛消后,次伸拿手指,以后骨可如旧”。又如《医宗金鉴正骨心法要旨锁子骨》说:“断伤此骨,用手法先按胸骨,再将肩端向内合之,揉摩断骨令其复位”。由此看来,古代医家对锁骨骨折远端来对近端的复位方法及腋垫固定等。

  目前对于锁骨骨折的治疗上,多数学者主张手法整复,力争解决重叠错位,寻求可靠固定。有移位骨折可按以下方法治疗。

  1.幼儿锁骨有移位骨折患儿由家长揽抱或坐位,助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧,两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸,使患儿挺胸、肩部后伸,以矫正重叠移位,术者用拇、食、中三指以提按手法,将远端向上向后端提,将近端向下向前按压,使之复位。(见图4)

  (1) 膝顶复位法:令患者坐凳上,挺胸抬头,上肢外旋,双手叉腰,术者在背后一足踏于凳缘上,将膝部顶住患者背部正中,双手握其两肩外侧,向背后徐徐拔伸,使患者挺胸、肩部后伸,以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位,术者以一手拇、食、中指。用萘正手法矫正之亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中,双手握其两肩外侧,向背后徐徐拔伸,待重叠移位矫正后,术者站于患者前面,并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端,将骨折近端向前向下推按,骨折远端向后向上端提, 使之复位。(见图5)

  (2)卧位复位法:对于肌肉发达强壮者,坐位挺胸抬头法如果复位困难,可以让病人平躺,胸背部后放小的软枕,使肩外展,平卧3-5分钟后,肌肉自然放松,便于锁骨复位。复位后坐位维持,再按常规包扎固定。

  对无明显移位的锁骨骨折,可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可,有移位骨折的固定方法较多,可根据具体情况选择使用。外固定后,如患者双手及前臂有麻木感,桡动脉搏动减弱或消失,表示有腋部神经、血管受压,应立即调整固定的松紧度,直至症状解除为止。睡眠时,取仰卧位,在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸,胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2-3周,成人固定4周,粉碎骨折固定6周。

  1.前臂吊带或三角巾悬吊制动对无明显移位的锁骨骨折,可予前臂吊带悬吊制动即可;对幼儿无移位骨折或青枝骨折用三角巾悬吊患侧上肢2~3周。

  固定时先在两腋下各置一块厚棉垫,用绷带从患侧肩后起,经患侧下,绕过肩前上方,横过背部,经健侧腋下,绕过.健侧肩前上方,绕回背部至患侧腋下,如此反复包绕8~12层,用胶布粘贴绷带末端。包扎后,用三角巾悬吊患胶于胸前。

  此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫,用绷带从患侧肩后经腋下,绕过肩前上方,横过背部,经对侧腋下过胸前,再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。

  将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部,从背后紧拉固定圈,用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部,用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用,主要是防止固定圈滑脱,不能过紧,特别是前侧布带,过紧则使肩部前屈,失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1-2个,加大肩外展,利用肩下垂之力,维持骨折对位固定时,患者应保持挺胸抬头双手叉腰,以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者,可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。

  用与双肩等宽的“T”型夹板,夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫,再放置“T”型夹板于背部,上方与双肩平齐,然后用绷带缠扎两肩胛及胸背,将夹板固定妥当。如患者双手及前臂有麻木感,桡动脉搏动减弱或消失,表示有腋部神经、血管受压,应立即调整固定的松紧度,直至症状解除为止。

  (1)胶布固定法用宽胶布沿上臂纵轴,缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动,应随时加固粘绑,以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复(图9)。

  (2) 石膏围腰及压迫带固定法:患者直立位,两上肢高举,先上石膏围腰,上缘平乳头平面,下缘至髂前上棘稍下部,围腰前后各装一腰带铁扣,待石膏凝固干透后,用厚毡1块置于肩上锁骨外端隆起部(不是肩峰部),另用一宽3-5CM皮带或帆布带,通过患肩所放置的厚毡上,将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上,适当用力拉紧,使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面,并不强调解剖复位,拍摄X线片无加重或改善后,以三角巾将患肢悬吊于胸前。

  (3)多功能肩锁固定带固定法(图11)对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例,广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗,应用简便,固定确切,有较好的临床疗效。 首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端,然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入,将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上,月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上,将软性带21的外端绕过人体的另一侧后,再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固;然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围,最后将手放入手吊兜1内,手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14,利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定,至此固定完成。使用状态示意图如图11所示。

  (4)其它外固定法:石膏条固定法、斜“”字绷带固定(如北京罗氏正骨的斜“”字绷带固定)、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法,如Kenny-Howard带(图10)等。

  (1) 髓内固定适用于锁骨中段骨折,选用克氏针或弹性钉作为固定材料均可。由骨折端逆行向外穿入一克氏针,通过肩峰穿出皮肤。复位骨折,在将克氏针穿入近骨折端内,克氏针外端留适当的长度,将针尾折弯、剪断、埋于皮下,以防止针在固定中移位。如选用弹性钉,则需行闭合复位,弹性钉顺行从锁骨远端插入通过骨折端止于锁骨胸骨端,针尾剪断埋于皮下即可。

  (2)钢板螺丝钉髓外内固定适用于锁骨各部位骨折,在臂丛麻醉下,患者仰卧位或半坐卧位,患肩垫高。以骨折部为中心沿锁骨走行作切口,长度根据骨折形态及钢板长度而定。切开皮肤及深筋膜,行骨膜下剥离,重建显露骨折端,清除血肿及肉芽组织,进行整复,将钢板置于锁骨上方或偏前方。先安放钢板,然后用电钻钻孔,用丝锥攻丝后拧入合适长度的皮质骨螺钉。如遇长斜形骨折或蝶形骨折片,则可以用拉力螺钉技术进行固定。

  (3)锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板(图11),钩朝向外侧,钩住肩峰,内侧钢板上带螺钉孔,可以固定锁骨外侧,把上抬的锁骨外侧下压,适用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。

  (4)克氏针+钢丝张力带内固定适用于锁骨远端骨折。取锁骨远端小切口,在两端骨折块各钻一前后方向的骨道,采用不可吸收缝线”字张力带固定、克氏针则经皮固定。

  (5)皮质骨螺钉内固定适用于远端骨折块较小的锁骨远端骨折。将锁骨近折端复位后,用一枚皮质骨螺钉由锁骨近折端上方拧入至喙突固定,然后修复喙锁韧带。

  锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗,伤后2周以内属损伤早期,血脉受伤,恶血留滞,壅塞于经道,瘀血不去则新血不生。伤后2周6周属中期,局部肿胀基本消退,疼痛逐渐消失,“瘀肿虽消未尽,筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期,多出现正气虚损。

  证候特点:局部肿胀,疼痛,活动受限,舌质暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉弦。

  基本处方:羌活9g,防风6g,荆芥6g,独活9g,当归9g,续断9g,青皮6g,牛膝9g,五加皮9g,杜仲9g,红花9g,枳壳6g。

  证候特点:局部疼痛剧烈,痛有定处,活动明显受限,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。

  基本处方:白芍9g,当归9g,川芎6g,川断12g,红花5g,生地12g,牛膝9g,牡丹皮9g,杜仲6g。

  证候特点:中年以上患者,并发肩关节周围炎,疼痛缠绵日久,反复发作,包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。

  基本处方:熟地黄12g,当归12g,牛膝10g,山茱萸12g,茯苓12g,续断12g,杜仲9g,白芍9g,青皮6g,五加皮9g。

  固定后,制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可作手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动,以促进气血运行,达到消肿止痛的目的。中期逐渐作肩部练功活动,如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定,可逐渐作肩关节的各方向活动,重点是肩外展和旋转运动,防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。

  中成药物的选用需根据骨伤科三期辨证治疗为原则,适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物:

  (1)七厘胶囊功效:化瘀消肿,止痛止血。适应症:用于跌扑损伤,血瘀疼痛,外伤出血。用法:口服。用量:一次2~3粒,一日1~3次。疗程:2周。

  (2)独一味胶囊功效:活血止痛,化瘀止血。适应症:用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血,外伤骨折,筋骨扭伤。风湿痹痛等。用法:口服。用量:一次3粒,一日3次。疗程:7天。

  (3)六味地黄丸功效:滋阴补肾。适应症:用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精。用法:口服。用量:大蜜丸一次1丸,一日2次。疗程:2周。

  各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用,以促进损伤组织修复,但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。

  可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主,不可动摇固定部位。

  蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

  (1) 锁骨中段骨折切开复位内固定主要适应症为:合并有锁骨下神经血管损伤;骨折端间有软组织嵌入,影响骨折愈合;开放骨折;多发骨折,尤其同一肢体多发骨折时,可选择性应用;对畸形明显的成人病例,尤其对年轻妇女,为美容考虑,可选择性应用。内固定方式可选用钢板或髓内固定均可。

  (2)锁骨远端骨折治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显,骨膜连续好,肩锁韧带及喙锁韧带完整,可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高,易导致骨折畸形愈合,大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、解剖型低轮廓钢板螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等,尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。

  2.药物治疗一般无需特殊用药,在急性期根据疼痛程度,选择性使用非甾体类消炎药如塞来昔布、双氯芬酸等,镇痛药物如盐酸曲马多等对症治疗。对于老年骨质疏松症患者,可适当使用抗骨质疏松药物,如降钙素、维生素D类、二膦酸盐类等药物治疗。外用药物可以外擦双氯芬酸乳胶剂以消炎止痛。

  对于锁骨外端1/3骨折,根据北京罗氏正骨的特点,依损伤人体锁骨部位身材大小用硬纸板包棉花后做1种专门的月牙形锁骨压垫,备长约2-2.2M,宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的长带,类似斜“”字形绷带固定结扎,再用后“”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前,固定3-6周。此月牙形锁骨压垫可良好匹配此处的解剖形态,有良好的把持力,方便操作。

  2.广东省中医院的多功能肩锁固定带固定法对锁骨远端骨折,或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例,广东省中医院刘军、许树柴等人使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗,应用简便,固定确切,有较好的临床疗效。使用状态示意图如图所示:

  热水加醋热敷法:如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限,可解除固定后用热水加醋热敷患部。

  潘某,女,31岁,福州灯泡厂工人。就诊日期:1983年5月11日。病案号:830533。

  病史摘要:患者于四天前因骑自行车不慎跌倒,以右肩部先着地,当时患部肿胀疼痛,活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗,但症状未改善,遂来我院就诊。 检查:患者痛苦呻吟,面色晦暗,舌边有瘀斑,脉滑。头部向右侧倾斜,右肩部向前向下倾斜,以左手托扶右肘部,右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀,皮肤青紫,隆起畸形,局部压痛明显,可触及骨折端。X线):右锁骨中段骨折,近端向上移位,远端向下移位。诊断:右锁骨中段骨折。

  治疗经过:入院后,以压背挺胸法整复,当即局部畸形消失,在骨折处放置一坡形垫,然后行单肩“8”字绷带固定,将右上肢屈肘70,用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散,内服活血镇痛汤,患处肿痛逐日减轻。3周后(6月2日)X线片复查:骨折对位良好,有中等量骨痂生长。改敷消毒散,服跌打养营汤。6周后(6月23日)解除外固定,患者右锁骨处无肿痛,右肩部功能活动恢复正常。

  [按]锁骨骨折压背挺胸整复手法:患者正坐,医者站在患肢外侧,一手从肩前穿过腋下,紧压患侧肩胛骨,并向前推挤,使患侧挺胸,此时患者肘部应紧勾医者前臂;另一手拇、食指揣捏骨折远近端,使之平正。然后夹缚固定。

  病例一:徐君二十三岁一九五八年一月十三日,右胸外侧,锁骨折断,高凸不平,初步捺正,衬垫敷缚固定,青紫尚未消失,夜寐不安。姑拟去瘀消肿,新伤续断汤加减:

  当归尾四钱大丹参三钱大川芎一钱炙地鳖二钱川断肉三钱泽兰叶三钱炙乳没钱半各苏木屑三钱骨碎补三钱天花粉四钱煅自然铜四钱嫩桑枝四钱

  病例二:江童一九六〇年十一月十一日,跌仆撞伤,左胸锁骨骨骼折裂,略有瘀阻肿痛拒按,举提转侧不利。伤已三天,略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾:

  清防风钱半大丹参二钱苏木屑钱半大川芎一钱泽兰叶二钱川断肉二钱嫩前胡钱半象贝母三钱光杏仁三钱炒竹茹钱半生甘草一钱

  患者于1978年3月18日乘车,当汽车拐弯时由车上摔下,次日来我院就诊。

  症状与检查:患者左肩部肿胀,疼痛,用手触摸左锁骨时有明显骨擦音,压痛明显,上身向前倾斜,当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。

  治疗方法:治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“”字固定法,每周复查一次,治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好,五周后拆除固定物,6-7周时功能完全恢复,参加正常工作。

  患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒,造成右锁骨骨折,当即来我院就诊。

  症状与检查:患者用健侧托患侧肘部,头偏向患侧,肩锁部肿痛,有明显骨擦音,当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折,远端向下重叠错位。

  治疗方法:使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右,三天后复查时再次复位,使折骨对位对线良好,固定是使用大棉卷前后“”字固定法。治疗期间内服接骨药,外敷正骨散,两个月时痊愈,恢复正常工作。

  患者于1978年4月18日外出打靶时,汽车翻进沟内摔伤左肩部,当时在本地区医院治疗,四天后又来我院就诊。

  症状与检查:局部有轻度肿硬,疼痛,有明显骨擦音,当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折,重叠错位。

  治疗方法:使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法,然后用大棉卷前后“”字固定,每周复查一次,七周后痊愈,恢复正常工作。

  患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下,当时在附近医院拍过X线片后,来我院就诊。

  症状与检查:头向左侧倾斜,左肩锁部肿胀,骨折部位向上突出,局部疼痛,左肩部活动受限,触摸时疼痛明显,并出现骨摩擦音,健侧手托伤侧,X线片确诊为左锁骨骨折,重叠错位。

  治疗方法:使用旋转变位法使骨折复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“”字固定,每周复查一次,六周时拆除固定物,开始功能练习,八周时骨折完全愈合,恢复正常工作,治疗期间内服接骨药,外敷正骨散。

  北京罗有明正骨医院使用双“”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人,效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板,一般为月牙形,长短与锁骨的长短相当,棉花包绕后,两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好,稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好,两头要贴紧,再用长约2-2.2M,宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带,类似斜“”字形绷带固定结扎,再用后“”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前,固定3-6周。

  整复后两周内的睡眠要取半仰卧位,不能平卧和侧卧,如果平卧则需要胸背放一小枕头,使胸部后伸

  韦贵康,石印玉等治疗锁骨骨折,一般多采用膝顶复位法,但是对于体质较弱,或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端,粘膏固定后,用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间,睡眠时取仰卧位,在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕,使肩后伸,胸部挺起。

  对策:1.切忌使用粗暴手法;2.切忌反复手法推按,无需强调解剖对位;3.整复中,注意观察患者情况,防止发生意外,尤其是老年体弱患者。

  病人的依从性则是后续治疗的保证,尽量使外固定牢固,又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚,包括外固定器具原理,使用方法、注意事项的教育等。健康宣教,外固定舒适性,依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。

  锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外,还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时,需要小心处理,至少需要稳妥内固定一个部位,必要时需要有限内固定辅助外固定。

  锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面,锁骨血运丰富,骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面,锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此,移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折,或患者对外形要求不高,应当选择非手术治疗,但要采取适当措施,如用“8”字绷带固定,将锁骨维持在复位后的位置上,以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护,限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着,骨折后移位不严重,加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响,多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强,锁骨骨折后不必过于计较解剖复位,在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。

  传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价,绝大部分病人愈合良好。近些年来,越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择,并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗,医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人,又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人,只有3人,也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而,保守治疗也不是没有风险。

  传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定,需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头,姿势极不舒服,一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动,失去固定作用;有时压迫腋下血管神经,产生相应的危险并发症。另外,在治疗过程中,骨折有可能重新错位。保守治疗,虽然骨折愈合了,但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。

  1畸形愈合;2骨不连;3感染;4术后再次骨折;5皮肤刺激征;6.神经、血管受压;7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。

  睡眠时需平卧免枕,肩胛间垫高,以保持双肩后仰,有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动,应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。

  锁骨骨折是临床常见创伤性骨折,占全身骨折的2.6-5%,占肩部骨折的44-66%;男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人,受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤;老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有:摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87%)、直接暴力打击(占7%)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6%)。

  锁骨呈“s”形,胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连,横架于胸廓前上方,保护臂丛神经及锁骨下血管,支撑肩胛骨,保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平,这种形态变化在锁骨中外1/3尤其明显,因此锁骨骨折多发生于中外1/3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。

  锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连,肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连,胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。

  锁骨有多方面的作用与功能,对于维持正常肩部外观起重要作用,而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础,因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着,锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时,近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位,而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。

  Allman[5] 根据锁骨骨折的解剖位置分型,Neer[6]根据骨折移位程度提出分型,对于锁骨远端骨折,以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型,将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型:CraigⅠ型为锁骨中段骨折。 CraigⅡ型为锁骨远端骨折:根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同,分为五个亚型,Ⅰ型:发生于喙锁韧带外侧,因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置,此型多无移位;Ⅱ型:发生于喙锁韧带内侧,近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位,而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移;Ⅲ型:外侧端包括肩锁关节面的骨折,该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎; Ⅳ型:儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位;Ⅴ型:粉碎骨折,喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折:此型多无移位,该处骨折可能累及锁骨内侧生长板,该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤,一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8],临床应用也较为广泛:Ⅰ型为微小移位骨折,此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间,韧带完整;Ⅱ型为移位骨折,由于喙锁韧带受损, 近端锁骨向上移位,远端锁骨无明显移位;Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。

  4.1CraigI 型锁骨中段骨折大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗,不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化,成人锁骨骨折治疗的影响因素很多,包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10],原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法,锁骨骨折通常可以顺利愈合,不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题,如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等,常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]:①合并神经血管损伤;②骨折端软组织嵌插,闭合复位失败;③开放骨折;④ 患者对外形要求较高,特别是年轻女性;⑤多发创伤;⑥锁骨远端II型骨折;⑦“漂浮肩”;⑧骨折移位明显,严重压迫皮肤;⑨患者不能配合闭合复位制动,例如帕金森病、癫痫;⑩畸形愈合、不愈合。

  虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出,但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动,特别是对于锁骨中段骨折,在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12],骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小,只是影响美观而已,不具有临床意义。近年来,随着人们认识的深入与ConstantShoulder评分、 DASH(theDisabilityoftheArm,ShoulderandHand)评分等评分系统的应用,以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeonbased)的方式转为以患者为中心(Patientoriented)的方式,发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症,例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗,52例(15%)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究,非随机非对照数据显示,钢板固定组的不愈合率为2.5%,非手术组的不愈合率为5.9%;其中移位的锁骨中段骨折,钢板固定组不愈合率为2.2%,非手术组不愈合率为15.1%。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0,非手术组不愈合率为24%,采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外,非手术组44%对肩关节外观不满意,30%合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论,锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(CanadianOrthopaedicTraumaSociety)[15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中,对疗效的评价采用了以患者为中心的方式,结果显示手术组的ConstantShoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。

  也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折,发现并发症发生率较高,为23%(24/103),包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等,认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重,适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。

  手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点,但由于非坚强内固定,容易发生游移,不能很好控制旋转,可能引起骨折短缩,还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定,这种新技术能避免穿透中段皮质,也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压,有效控制旋转,但由于需要剥离软组织,会在一定程度上破坏骨折的血运;一般来说,锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型,而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2.2%,髓内固定不愈合率为2%, 两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣,尚需要进一步系统研究来证实。另外,采用钢板治疗时,钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实,钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显;从前向后置入螺钉,固定螺钉长度更长[20];避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折,宜将钢板放置于锁骨前下表面,而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。

  综上所述,锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议,采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。

  4.2Craig Ⅱ型锁骨远端骨折锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15%,其中Ⅱ型属于不稳定骨折,虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22],但是保守治疗常难以维持复位,引起骨折延迟愈合与不愈合,影响肩关节功能,因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系,其与肩峰和喙突分别构成关节和联结,手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等,尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果,推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90%左右,但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬,不同程度的肩峰撞击,另外有锁骨骨吸收,围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前,即术后8~l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术,既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物,如Dacron,Mersilene带,编织聚乙烯带,Endobutton,缝合锚等,也可以使用自体肌腱重建韧带,如半腱肌,股薄肌,趾伸肌腱等,临床需根据具体情况选用。

  4.3CraigⅢ型锁骨近端骨折锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5%,由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者,发现这类骨折多为闭合骨折, 一般无合并神经血管损伤,但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗,且在随访时患者无明显疼痛的症状,说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20%(11/55),11例患者在伤后1个月内死亡,其原因可能是合并多系统损伤。

  5.1畸形愈合锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状,主要影响患处外观,有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能,锁骨短缩1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合,如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等,具有手术指征,为了改善症状,须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。

  5.2骨不连移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%,锁骨远端骨折保守治疗,骨不连发生率为11%一40% [29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状,偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗;对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30],对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小,如果远端骨块较小且喙锁韧带完整,建议切除远端骨块;如果远端骨块较大,则采取切开复位内固定治疗,方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。

  5.3感染伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症,其发生率约为5%[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。

  5.4术后再次骨折文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1%一2%。由于钢板并不覆盖锁骨全长,术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。

  5.5皮肤刺激征由于锁骨表面皮肤软组织较薄,锁骨骨折术后钢板突出较常见,影响美观,尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折,皮肤刺激征发生率约为7%,术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质,钉尾平贴骨面折弯且尽可能短,以避免此类并发症。

  文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36],多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主,但如常规对新生儿进行X线周后复查,则发生率更高,青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊,故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断,为了避免新生儿接受放射线照射,近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访,检出的阳性率和X线]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化,超声的传播和穿透没有大的障碍,可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断,骨折线处显示低回声区:如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度,断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动,周围软组织肿胀,愈合后还可探测到骨痂的回声。

  该病发生率与肩难产,器械助产有明显的相关性[38],常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39],采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防:(1)产前检查:如估计胎儿体质量>4000g,可能有头盆不称,伴有产程异常,尽量选择安全的剖宫产分娩方式,以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生;(2)对产程较快的,第2产程指导产妇适当放松,使胎儿不要娩出太快,产程中,密切观察产程,发现胎方位异常,及早纠正体位;(3)分娩过程中注意接生手法,胎头娩出后,让胎头自行复位,不可行过度的外旋转,娩肩时不必急于娩出,待前肩充分娩出后再轻抬后肩,此时保护会阴的手不可过度用力,以免胎肩受压。

  锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论,认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术,既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术,但目前研究认为可能并非如此,目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、 漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者,选择手术治疗,其他患者应采用非手术治疗方法。另外,对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。

  锁骨骨折内外固定方法众多,仅闭合复位外固定就多达200余种,这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压,有效地控制旋转,对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活,因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型,其中克氏针虽然在基层中广为应用,但很容易发生游移、断裂,不能很好地控制骨折端的旋转,需要牺牲患者早期肩关节功能康复,目前不太建议使用。

  大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗,有多达200多种外固定方法可供选择,传统的“8”字绷带简单易行,其它很多的治疗方法好像也不错,但均在稳定性和舒适性上强差人意,在实践中,真正维持骨折的复位很难,患者经常感到极不舒适,并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异, 没有保守治疗的“金标准”,这也是外固定方法众多的原因。

  保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证,我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究,努力使医师的操作规范化,外固定带压力标准化,进一步改良外固定器具,避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证,在使用外固定的同时应向患者交代清楚,包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。

  锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗,例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件,甚至是费用问题,如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果,这也是骨科循证医学的问题。研究方面,为了与国际国内同行进行有效交流,使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的,目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能,而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外,在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学,将是下一步研究的目标。

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